PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
PANITIA SELEKSI KEPALA SATUAN PENDIDIKAN DAN
KEPALA UPTD DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Raya Bandung Km. 02 Sadewata Telp/Fax (0263) 265295
e-mail : bkd@cianjurkab.go.id
PENGUMUMAN
NOMOR : 800/ 01 -Pansel /2017
SELEKSI CALON KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Dalam rangka penataan/pengisian 151 jabatan Kepala Sekolah Menengah Pertama di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cianjur, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan
Nasional Nomor 28 Tahun 2010 tanggal 27 Oktober 2010 tentang penugasan guru sebagai kepala
sekolah/madrasah, dengan ini kami panitia seleksi berdasarkan SK Bupati Nomor
800.05/Kep.39-BKPPD/2017 tentang Pembentukan Panitia Seleksi Kepala Satuan Pendidikan
dan Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cianjur,
mengumumkan kepada guru SMP dan Kepala SMP yang berstatus Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Pemerintah Kabupaten Cianjur yang telah
memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri melalui seleksi dengan ketentuan sebagai berikut.
A. KETENTUAN UMUM
1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil di Iingkungan Pemerintah Kabupaten Cianjur;
2. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. Memiliki kualifikasi akademik paling rendah sarjana (S1) Kependidikan atau Diploma
empat (D-IV) Kependidikan;
4. Berusia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun per 1 April 2017;
5. Sehat jasmani dan rohani;
6. Tidak pernah dikenakan/sedang hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuaidengan
ketentuan yang berlaku;
7. Memiliki sertifikat pendidik;
8. Pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun;
9. Memiliki golongan ruang serendah-rendahnya III/c (Penata);
10. Memperoleh nilai baik untuk Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil (SKP) dalam 2
(dua) tahun terakhir.
B. PERSYARATAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN
Lamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Calon Kepala Sekolah Menengah
PertamaPemerintah Kabupaten Cianjur Dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut:
1. Surat lamaran ditulis tangan dan bermaterai Rp. 6.000;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
3. Fotocopy ijazah yang sudah tercantum dalam SK Pangkat terakhir;
4. Daftar Riwayat Hidup (format dapat diunduh di www.cianjurkab.go.id atau dapat diambil di
Sekretariat Pansel);
5. Fotocopy Sertifikat Pendidik;
6. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
7. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil (PPKPNS) 2 (dua) tahun terakhir;
8. Fakta Integritas (format dapat diunduh di www.cianjurkab.go.id atau dapat diambil di
Sekretariat Pansel);
9. Asli surat keterangan sehat jasmani dan surat keterangan bebas narkoba dari
LABKESDA/RSUD;
10. Pas foto terbaru berwarna dengan pakaian berwarna putih dan latar belakang merah
ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
11. Menyertakan alamat email pribadi dan nomor handphone (HP);
12. Surat Pernyataan tidak pernah atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
atau berat yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dua tahun terakhir;
13. Pernyataan kebenaran/keabsahan atas semua dokumen yang di kirim/diberikan kepada
Panitia Seleksi (format bisa diunduh di www.cianjurkab.go.id);
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
PANITIA SELEKSI KEPALA SATUAN PENDIDIKAN DAN
KEPALA UPTD DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Raya Bandung Km. 02 Sadewata Telp/Fax (0263) 265295
e-mail : bkd@cianjurkab.go.id
B. TAHAPAN SELEKSI
1. Seleksi Administrasi
1) Panitia seleksi melakukan verifikasi terhadap berkas administrasi sesuai dengan
ketentuan yang dipersyaratkan;
2) Panitia seleksi menetapkan calon peserta yang memenuhi persyaratan administrasi
untuk mengikuti seleksi selanjutnya.
2. Seleksi Kompetensi
1) Tes tertulis;
2) Presentasi visi misi;
3) Wawancara.
C. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI
NO NAMA KEGIATAN WAKTU DAN TEMPAT
PELAKSANAAN
1 Pengumuman
08 Maret 2017
Kantor BKPPD Kab. Cianjur
2 Penerimaan berkas (Jam Hari Kerja)
13 Maret 2017 – 17 Maret 2017
Kantor BKPPD Kab. Cianjur
3 Seleksi Administrasi
13 Maret 2017 – 17 Maret 2017
Kantor BKPPD Kab. Cianjur
4 Pengumuman hasil seleksi administrasi
20 Maret 2017
Kantor BKPPD Kab. Cianjur
5 Seleksi kompetensi :
1) Tes tulis
21 Maret 2017 – 22 Maret 2017
Kantor BKPPD Kab. Cianjur
2) Presentasi dan wawancara
23, 24, 27 Maret 2017
Kantor BKPPD Kab. Cianjur
7 Pengumuman hasil seleksi
03 April 2017
Kantor BKPPD Kab. Cianjur
Catatan:
Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui
pemberitahuan lebih lanjut;
Waktu presentasi maksimal 5 menit.
D. KETENTUAN LAIN-LAIN :
1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang Iengkap sesuai dengan
ketentuan yang dipersyaratkan;
2. Keputusan Panitia Seleksi Calon Kepala Sekolah Menengah Pertama Kabupaten Cianjur
bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;
3. Lamaran disampaikan ke Panitia Sleksi Calon Kepala Sekolah Menengah Pertama
Kabupaten Cianjur dengan alamat Kantor Badan Kepegawaian Pendidikan dan
Pelatihan Daerah Kabupaten Cianjur Jalan Raya Bandung KM. 02 Sadewata Cianjnur,
Tlp/Fax (0263) 265295;
4. Dalam seleksi ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA ATAU PUNGUTAN DALAM BENTUK
APAPUN;
5. Apabila di kemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar,
maka Panitia Seleksi Kepala Sekolah Menengah Pertama Kabupaten Cianjur berhak
membatalkan hasil seleksi.
Cianjur, 08 Maret 2017
KETUA PANITIA SELEKSI KEPALA SATUAN
PENDIDIKAN DAN KEPALA UPTD
KABUPATEN CIANJUR
H. ABAN SUBANDI, SH, MM
NIP 19600703 198311 1 001
BIODATA CALON PESERTA SELEKSI
KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA KABUPATEN CIANJUR
A. Identitas Pegawai
1 . N a m a :
2 . NIP :
3 . Tempat/tanggal lahir :
4 . Jenis Kelamin :
5 . A g a m a :
6 . Jenis Kepegawaian :
7 . Alamat Rumah :
8 . Pangkat Terakhir :
9 . Jabatan Terakhir :
1 0 . U n i t K e r j a :
B. Riwavat Kepangkatan
NO. Pangkat
Golongan/Ruang
TMT Surat Keputusan Pejabat Yang
Menetapkan
6
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1.
2.
dst .......
C. Riwavat Jabatan
NO. Jabatan Eselon TMT
Jabatan
SUrat
Tanggal
Pejabat Yang
Nomor Menetapkan
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
dst ..........
D. Riwayat Pendidiian
1. Pendidikan Umum
NO.
Jenjang dan
Juruan
Pendidikan
Nama
Sekolah/Akademi/
Perguruan Tinggi
Nama
Kepsek/Dekan/
Ketua/Rektor
STTB/IJAZAH
Nomor
T a n g g a l
1 2 3 4 5 6
1.
2.
dst ........
2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan
NO. Nama Diktat
Tempat dan
Penyelenggara
Diktat
Angkatan/
Tahun
Lama
Pendidikan
STTPL
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
dst .......
3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
NO. Nama Diktat
Tempat dan
Penyelenggara
Diktat
AngOtan/
Tahun
lama
Pendidikan
STTPL
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis
NO. Nama Diklat
Tempat dan
Penyelenggara
Diklat
Angkatan/
Tahun
Lama
Pendidikan
STTPL
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
E. DP - 3
NO. Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat
Penilai Nilai
1.
2.
F. Disiplin
NO. Tahun Tingkat Hukuman Disiplin Jenis hukuman Disiplin
1.
2.
G. Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri mengenai Wawasan Manajemen Pemerintahan Umum dan Daerah
NO. Nama Diklat
Tempat dan
Penyelenggara
Diklat
Angkatan /
Tahun
Lama
Pendidikan
Si i PL
Nomor Tanggal
1.
H. Pengalaman Sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi Tingkat Nasional mengenai wawasan Manajemen Pemerintahan Umum dan Daerah
NO. Tempat
Seminar Judul Makalah Tahun
Peran dalam
Seminar/Lokakarya/
Diskusi
1.
I. Pokok — pokok pikiran strategis politik Dalam Negeri
NO. Judul Buku / Karya Tulis / Makalah Tahun
1.
CALON PESERTA
TTD
(NAMA LENGKAP)
Cianjur, ............................................... 2017
Yth.Ketua Panitia Seleksi
Di Cianjur
Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Calon Kepala Sekolah Menengah Pertama di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Cianjur Nomor 800/01-PANSEL/2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
NIP :
Pangkat (Gol.) :
Jabatan :
Unit Kerja :
Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Calon Kepala Sekolah Menengah Pertama:
Pilihan Pertama : SMPN ..................
Pilihan Pertama : SMPN ..................
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Nama
NIP ............
PAKTA INTEGRITAS
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
NIP :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JABATAN :
MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA :
1. DALAM MELAKSANAKAN TUGAS JABATAN,SAYA AKAN BEKERJA SECARA BAIK, SUNGGUH-SUNGGUH,
JUJUR DAN TUNDUK KEPADA PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN SERTA TAAT DAN LOYAL
KEPADA BUPATI.
2. SAYA BERSEDIA DILAKUKAN EVALUASI KINERJA SETIAP SAAT APABILA BAPAK BUPATI MENGHENDAKI.
3. APABILA HASIL EVALUASI KINERJA TERNYATA TIDAK BAIK, SAYA BERSEDIA MENERIMA
KONSEKUENSINYA UNTUK DIMUTASIKAN ATAU BAHKAN DIBERHENTIKAN DARI JABATAN.
4. ATAS KONSEKUENSI YANG SAYA TERIMA SEBAGAIMANA POIN 3 ADALAH BENTUK TANGGUNGJAWAB
SAYA SEBAGAI PEJABAT PEMERINTAH DALAM RANGKA PEMBINAAN PNS SERTA TIDAK AKAN
MENUNTUT KEPADA PIHAK MANAPUN DAN SAYA MENYATAKAN BAHWA PAKTA INTEGRITAS INI
ADALAH SEBAGAI SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN.
DEMIKIAN PAKTA INTEGRITAS INI SAYA BUAT DALAM KEADAAN SEHAT DAN SADAR SERTA TIDAK
DALAM TEKANAN PIHAK MANAPUN.
CIANJUR, ....... Maret 2017
PEMBUAT PERNYATAAN
(………………………………………………)
NIP.
Contoh
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
yang sesuai dengan aturan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
Cianjur, (tanggal/bulan/tahun)
[Materai Rp. 6.000, & tanda tangan]
(NAMA)
NIP.
KOP INSTANSI
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN PNS TINGKAT SEDANG DAN/ATAU
BERAT DALAM JANGKA WAKTU 2 TAHUN TERAKHIR
NOMOR
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa PNS berikut:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat berdasarkan
Peraturan Pemerintah mengenai Disiplin PNS dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terakhir.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian
hari ternyata isi surat keterangan ini tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Cianjur, ...... Maret 2017
a.n. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kepala Bidang Sekolah Menengah Pertama
Nama
NIP
